Hallux varus

 

 

Este imaginea “in oglinda” a  deformatiei clasice, hallux valgus (monturi) :

  • apare o dezaxare mediala a halucelui ("degetul mare") in raport cu axul primului metatarsian, la randul lui deplasat excesiv catre lateral ;
  • halucele ("degetul mare") se deplaseaza spre interiorul piciorului, indepartandu-se de celelalte degete ;
  • halucele se roteste (in axul lui) in sens invers decat in cazul monturilor (hallux valgus);
  • apare treptat o flexie inter-falangiana, care produce o grifa a halucelui ("degetul mare"). 

 

Deformatia este secundara unui dezechilibru intre diferitele structuri osoase, tendinoase si capsulo-ligamentare ale articulatiei metatarso-sesamoido-haluciene (articulatia « degetului mare »), de unde rezulta o deplasare progresiva a halucelui ("degetul mare") catre medial (catre interiorul piciorului).

Originea deformatiei poate fi congenitala sau dobandita. 

Hallux varus poate fi congenital, cel mai adesea in cazul unei deformatii complexe a ante-piciorului (metatarsus varus global).


Cauza cea mai frecventa este cea dobandita (iatrogena), dupa interventii chirurgicale nereusite: hiper-corectia unui hallux valgus (monturi).

Hallux varus iatrogen este greu de tolerat, atat functional cat si psihologic.


Alte origini dobandite :

  • hallux varus post-traumatic

 


  • hallux varus dupa necroza capului primului metatarsian

  • hallux varus in maladii neurologice, cum ar fi sechelele poliomielitei

  • hallux varus in maladia Charcot-Tooth

  • hallux varus din paralizii/pareze (spasticitati)

  • hallux varus din neuropatia diabetica

Originile hallux varus-ului iatrogen:

  • origine musculo-ligamentara : dezechilibru intre retractia capsulara sau sutura mediala capsulara excesiva si laxitatea indusa de o eliberare excesiva laterala (« lateral release »).
  • origine osoasa (lipsa unor segmente osoase prin amputatie partiala sau totala): pierderea stabilitatii mediale de origine osoasa, ca urmare a amputatiei excesive a capului metatarsian (exstozectomie, tehnica de amputatie tip "Schede"), a amputatiei bazei falangei proximale (tehnica de amputatie Keller) sau amputatiei unui sesamoid.
  • origine osoasa : deplasarea exagerata a primului metatarsian, fie prin procedee de tip muscular (McBride), fie prin ancorarea fortata a metatarsienelor 1-2 (cu fire neresorbabile si pastile metalice), fie prin diverse tipuri de osteotomii metatarsiene, fie prin blocarea unor articulatii (artrodeza Mt-Ph1 sau artrodeza C1-M1) .

Finalmente, in absenta re-axarii stabile si corecte a primului metatarsian,  halucele  (« degetul mare ») se deplaseaza spre interiorul piciorului, fiind lipsit de baza articulara de sprijin. Se produce, astfel, hallux varus iatrogen.

Ingustarea excesiva a capului metatarsian (exostozectomie, tehica de amputatie Schede)

  • problema apare mai ales in deformatiile de tip hallux valgus minor (monturi), cand nu exista o deplasare accentuata a primului metatarsian catre medial ;
  • rezectia excesiva a capului metatarsian produce o disproportie intre suprafetele articulare ale metatarsianului si halucelui ("degetul mare");
  • se produce instabilitatea halucelui (« degetul mare ») ;
  • in absenta bazei articulare de sprijin, halucele ("degetul mare") se deplaseaza progresiv catre medial, producand hallux varus ;
  • deplasarea halucelui in varus este provocata, intretinuta si agravata de forta muschilor lungi extrinseci (EHL, FHL). Se produce o "coarda de arc", ce agraveaza si perenizeaza deformatia.


Amputatia sesamoidului lateral

  • destabilizeaza structurile articulare metatarsao-sesamoido-falangiene (prin suprimarea insertiilor musculare);
  • antreneaza pierderea fortei de flexie plantara;
  • duce la flexia dorsala a falangei proximale ;
  • rezultatul final este aparitia grifei digitale (« deget in ciocan »).


Eliberarea laterala exagerata (sectiunea insertiilor adductorilor) produce :

  • un dezechilibru tendino-muscular articular ;
  • instabilitate articulara ;
  • dezaxarea articulatiei ;
  • amplificarea actiunii extrinsecilor ;
  • aparitia grifei digitale a halucelui ("degetul mare").

 


Hiper-corectia unghiului inter-metatarsian M1-M2 prin operatia McBride:

  • operatia McBride promite corectia deformatiei fara sectiuni osoase ;
  • incearca impingerea fortata a primului metatarsian catre pozitia originara, utilizand tendonul adductorului ;
  • forta acestui muschi determina exagerarea deplasarii osoase a primului metatarsian ;
  • apare hiper-corectia (hallux varus).
  • se produce alungirea relativa a primului metatarsian, hiper-presiune articulara si necroza capului primului metatarsian;
  • specialistii europeni recomanda evitarea operatiei McBride de peste 25-30 de ani.

Alte cauze de hiper-corectie a unghiului inter-metatarsian:

  • translatia exagerata a capului metatarsian dupa diverse osteotomii;
  • lungimea exagerata a primului metatarsian (post-operator) provoaca un dezechilibru osteo-musculo-ligamentar ;
  • hiper-corectia valgusului inter-falangian, ocazionat de o varizare excesiva a falangei proximale, deplaseaza momentul de actiune a tendoanelor FHL si EHL, provocand o forta varizanta ;
  • capsulorafia mediala excesiva produce dezaxarea globala a aparatului sesamoido-falangian, respectiv dezaxarea in varus a halucelui ;
  • pansamentul post-operator in varus fortat poate antrena o fibroza si o cicatrizare in pozitie de varus a halucelui (« degetul mare »).



Diagnostic

  • se bazeaza pe observatia clinica directa;
  • deformatia este evidenta, constand din devierea mediala a halucelui ("degetul mare") ;
  • grifa halucelui (deget « in ciocan »), cu hiperkeratoza dorsala inter-falangiana (batatura dorsala);
  • exista un defect de sprijin pulpar al halucelui ;
  • tendonul lung extensor al halucelui (EHL) proemina sub piele ;
  • cracmentele dureroase la mobilizarea activa/pasiva semnifica distrugerea cartilajului articular (artroza, hallux rigidus) si au prognostic functional rezervat pentru aceasta articulatie ;
  • trebuie analizata reductibilitatea  si supletea deformatiei, atat la nivel metatarso-halucian, cat si la nivel inter-falangian al halucelui.

 

Investigatii : sunt suficiente radiografiile « clasice »

  • analizeaza situatia de la nivel inter-metatarsian : hiper-corectia unghiului M1-M2, raporturile de lungime dintre metatarsienele M1-M2, incongruenta articulatiei Mt-Ph (metatarso-haluciene) ;
  • obiectiveaza lipsa de sprijin osos medial (provocata de exostozectomie, dar si de translatia exagerata a primului metatarsian) ;
  • evidentiaza lipsa sesamoidului lateral (amputatia sesamoidului) ;
  • probeaza distrugerea cartilajului (hallux rigidus) ;
  • pot cuantifica obiectiv miscarile articulare active si pasive.

Tratamentul conservator

  • intr-o situatie post-operatorie precoce, recunoasterea hallux varus permite un taping de cateva luni, ceea ce poate permite cicatrizarea tesuturilor moi intr-o pozitie corecta (procedeu putin fiabil, daca exista o origina osoasa a deformatiei);
  • un hallux varus minim, mobil si reductibil, poate fi bine tolerat intr-o incaltaminte ultra-larga si comoda (amortizanta).
  • cand deformatia devine importanta sau fixata, portul incaltamintei devine dureros, dificil si handicapant.

Obiectivele tratamentului chirurgical

  • corectia deformatiei: restaurarea formei ante-piciorului ;
  • reducerea suferintei (durerii) ;
  • restaurarea functiei ante-piciorului;
  • re-castigarea dreptului la o incaltaminte rezonabila.

 

Tipuri de tratamente chirurgicale

  • transferuri tendinoase dinamice, utilizand tendoanele din vecinatatea articulatiei metatarso-falangiene (a « degetului mare »): sunt tehnici exigente, dificile si cu rezultate inconstante.
  • transferuri tendinoase statice, utilizand tendoanele AHB, FHB, EHB etc.
  • ligamentoplastii : se reconstruieste complexul ligamentar lateral, utilizandu-se fie un neo-ligament din tesuturi proprii (fascia lata etc), fie ligamente artificiale.
  • reconstructia prin grefon osos medial permite reconstruirea versantului medial al capului metatarsian, indepartat cu ocazia interventiei initiale (dupa tehnica de amputatie Schede) ;
  • artrodeza metatarso-falangiana : procedeu fiabil, cel mai putin susceptibil la recidiva. Se realizeaza mai ales pe articulatii distruse, non-reductibile, cu cartilajul compromis.
  • osteotomii diverse ale primului metatarsian si/sau falangei proximale a halucelui, care incerca sa re-construiasca un unghi inter-metatarsian M1-M2 corect, sa restaureze congruenta articulatiei metatarso-haluciene ("a degetului mare").